TEPT

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) surge tras la exposición directa o indirecta a un evento traumático y se caracteriza por reexperimentación del trauma, evitación de recordatorios, alteraciones cognitivas y del estado de ánimo, y alteraciones de la alerta y reactividad. No todo evento estresante produce TEPT, y no todo TEPT sigue la misma presentación.

Qué es un trauma

El DSM-5-TR define el criterio A de exposición como: exposición a muerte, amenaza de muerte, lesión grave o violencia sexual, real o amenazada, de forma directa (ser víctima), por presenciarlo en persona, por ser informado del trauma de un familiar cercano, o por exposición repetida a detalles aversivos (profesionales de primera respuesta).

Eventos no incluidos en el criterio A —rupturas dolorosas, despidos, diagnósticos médicos graves sin amenaza vital aguda— pueden producir cuadros clínicos significativos pero no se diagnostican técnicamente como TEPT. Hay debate sobre la adecuación del criterio, que se ha endurecido en sucesivas ediciones del DSM.

Síntomas

Reexperimentación

• Recuerdos intrusivos involuntarios y vívidos del trauma.
• Pesadillas recurrentes con contenido relacionado.
• Reacciones disociativas (flashbacks), en las que la persona siente o actúa como si el evento estuviera ocurriendo de nuevo.
• Malestar intenso ante recordatorios.
• Reactividad fisiológica ante recordatorios.

Evitación

• Evitación de pensamientos, sentimientos o conversaciones relacionadas.
• Evitación de personas, lugares, actividades u objetos que evocan el trauma.

Alteraciones cognitivas y del estado de ánimo

• Amnesia disociativa sobre aspectos del evento.
• Creencias negativas persistentes sobre uno mismo, los otros o el mundo («soy malo», «no se puede confiar en nadie», «el mundo es peligroso»).
• Culpa distorsionada sobre la causa o consecuencias.
• Estado emocional negativo persistente.
• Disminución del interés en actividades significativas.
• Sensación de distanciamiento de los demás.
• Incapacidad persistente para experimentar emociones positivas.

Alteraciones de la alerta y reactividad

• Irritabilidad y agresividad.
• Conducta temeraria o autodestructiva.
• Hipervigilancia.
• Respuesta de sobresalto exagerada.
• Problemas de concentración.
• Alteraciones del sueño.

Prevalencia

La prevalencia vital del TEPT en la población general se estima entre el 5% y el 10%, con variaciones según exposición traumática regional. Poblaciones expuestas a trauma específico (veteranos de combate, supervivientes de violencia sexual, refugiados) muestran tasas sustancialmente mayores. Hay predominio femenino (aproximadamente 2:1), parcialmente explicado por mayor exposición a violencia sexual.

No toda persona expuesta a un trauma desarrolla TEPT. Las tasas de desarrollo varían según el tipo de trauma: violaciones y combate tienen tasas más altas que accidentes de tráfico o desastres naturales.

Factores de riesgo

• Características del trauma: severidad, duración, intención humana detrás, cercanía al evento.
• Historia personal: traumas previos, trastornos psiquiátricos preexistentes.
• Factores biológicos: reactividad autonómica basal, polimorfismos en genes de neurotransmisores.
• Soporte social tras el trauma: el soporte posterior es uno de los factores protectores más robustos.
• Variables peritraumáticas: disociación durante el evento, pánico agudo.

TEPT complejo

La CIE-11 incluye desde 2019 el «TEPT complejo» (TEPT-C), diagnóstico para cuadros derivados de trauma prolongado o repetitivo (abuso infantil sostenido, cautiverio, violencia doméstica prolongada). Añade a los síntomas clásicos del TEPT: alteraciones graves de la regulación emocional, creencias negativas persistentes sobre uno mismo, y dificultades en las relaciones. El DSM-5-TR no tiene un diagnóstico equivalente separado, aunque los reconoce como presentación del TEPT.

Tratamiento

TCC focalizada en trauma

Las variantes con mayor evidencia son la terapia de exposición prolongada (Foa) y la terapia de procesamiento cognitivo (Resick). Ambas incluyen exposición imaginal a la memoria del trauma, exposición in vivo a recordatorios evitados, y trabajo cognitivo sobre creencias traumáticas. Son las intervenciones con mayor evidencia según guías clínicas (APA, VA/DoD, NICE).

EMDR

La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares tiene evidencia comparable a la TCC focalizada en trauma en múltiples metaanálisis. Su mecanismo exacto sigue debatiéndose, pero su eficacia clínica está establecida. Recomendada por guías internacionales.

Farmacología

ISRS (sertralina, paroxetina) tienen indicación aprobada para TEPT. Eficacia moderada, útil especialmente cuando hay depresión comórbida. Prazosina, un antagonista alfa-adrenérgico, ha mostrado eficacia para las pesadillas asociadas al TEPT, aunque estudios recientes han puesto en cuestión su ventaja sobre placebo.

Evidencia emergente sobre MDMA asistida para TEPT refractario ha llevado a procesos regulatorios activos. Ketamina y psilocibina también se investigan.

Qué no funciona

• Debriefing precoz tras trauma: estudios han mostrado que puede empeorar el pronóstico en algunos pacientes.
• Benzodiacepinas como tratamiento principal: pueden interferir con la consolidación de nuevo aprendizaje.
• Evitación sistemática de recordatorios: mantiene el cuadro.
• «Olvidarlo y seguir adelante» sin procesamiento.

Cuándo buscar ayuda

Cualquier persistencia de síntomas más allá de 4-6 semanas tras el trauma merece evaluación. La intervención temprana en TEPT agudo puede prevenir la cronificación. En cuadros crónicos, el tratamiento sigue siendo eficaz aunque requiera más tiempo.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto tarda en aparecer el TEPT?

Habitualmente en los primeros tres meses tras el trauma. El DSM-5-TR también reconoce la forma con «inicio demorado», cuando los síntomas emergen meses o años después del evento.

¿Se puede desarrollar TEPT por oír hablar de un trauma?

Para el criterio A del DSM-5-TR, solo si el trauma le ocurrió a un familiar cercano o por exposición profesional repetida. La mera lectura o visualización pública de traumas no cumple criterio A.

¿EMDR o TCC, qué es mejor?

La evidencia agregada muestra eficacia comparable. La elección puede depender de la preferencia del paciente, la experiencia del terapeuta, y las características del trauma.

¿Los niños desarrollan TEPT?

Sí. El DSM-5-TR tiene criterios específicos para niños menores de 6 años, que reflejan diferencias en la expresión (juego repetitivo con temas traumáticos, conductas regresivas).

Referencias

1. American Psychiatric Association. DSM-5-TR. Washington DC: APA, 2022.
2. Foa EB, Hembree EA, Rothbaum BO. Prolonged Exposure Therapy for PTSD. New York: Oxford University Press, 2007.
3. Resick PA, Monson CM, Chard KM. Cognitive Processing Therapy for PTSD. New York: Guilford, 2016.
4. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;(12):CD003388.
5. Van der Kolk BA. The Body Keeps the Score: Brain, Mind, and Body in the Healing of Trauma. New York: Viking, 2014.